ࡱ> hkg|ObjbjUU4Z??A( ( vvvvv844:*@@@@:::::::<?V:v:vv@@:777v@v@:7:77j58@NP.n7$9:0:7h??H88?v97::y:?(  <:.. & & & & & & & & & & & & ..& & ., & & & & & & & . (Miejscowo[, dnia) Wniosek nr ........................................................................................... (wypeBnia pracownik Urzdu Gminy w Sicienku) Wjt Gminy Sicienko ul. Mrotecka 9 86-014 Sicienko WNIOSEK o dofinansowanie wykonania prac zwizanych z demonta|em, pakowaniem, transportem i przekazaniem do unieszkodliwienia wyrobw zawierajcych azbest z obiektw budowlanych (wniosek prosimy wypeBni drukiem) Imi i nazwisko wnioskodawcy (wBa[ciciela budynku/dziaBki) Imi& & & ................................................................................................................................... Nazwisko& & & ........................................................................................................................... Imi i nazwisko wspBwBa[ciciela/budynku/dziaBki Imi& & & ................................................................................................................................... Nazwisko........................................................................................................................... Adres zameldowania wnioskodawcy ulica ....................................... nr domu........................... nr mieszkania.................................. kod pocztowy.............................miejscowo[............................................................................... tel. kontaktowy.............................................................................................................................. Lokalizacja planowanych prac................................................................................................... Obrb i nr dziaBki....................................................................................................................... (wBasno[, wspBwBasno[, najem, u|yczenie, inny) Charakterystyka prac (zaznaczy wBa[ciwe): pByty dachowe/pByty elewacyjne/inne (jakie): .................................................................................................................................................. Planowana ilo[ wytworzonych wyrobw zawierajcych azbest [m2 lub kg] .................................................................................................................................................. Planowany termin realizacji prac............................................................................................. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z warunkami dofinansowania. & & & & & & & & & & & & & & & (podpis wnioskodawcy) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt a Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urzd Gminy w Sicienku w celu demonta|u, pakowania i unieszkodliwiania wyrobw zawierajcych azbest z obiektw budowlanych na terenie Gminy Sicienko. & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (Podpis skBadajcego o[wiadczenie Jednocze[nie potwierdzam, |e zapoznaBem/am si z poni|sz informacj dotyczc przetwarzania danych osobowych i zostaBem/am poinformowany/a o tym, |e: AdministratoremX  4 < @ д~laM>2hqkLCJOJQJ^JhqkLhqkLCJOJQJ^J&hqkLhqkL5CJOJQJ\^JaJhIh`CJaJ#h`h`5CJOJQJ^JaJ4 *hPXhqkLCJOJQJ^JaJfHq 4 *hPXh`CJOJQJ^JaJfHq hqkLCJOJQJ^JaJhqkLCJOJQJ^JaJ h`h`CJOJQJ^JaJhKyCJOJQJ^JaJ h`hKyCJOJQJ^JaJ < > @ h   X Z $$ & F^`a$gdqkLgdqkLgdqkL$a$gdqkL $&^&a$gd`$a$gd` $^a$gdqkL$^`a$gdqkL   V X Z GI"$* ԽzzzzlXD&hqkLhqkLCJH*OJQJ\^JaJ&hqkLhqkL5CJOJQJ\^JaJhyhDCJOJQJ^JaJhqkLCJOJQJ^JaJ#hqkLhqkL5CJOJQJ^JaJ hqkLhqkLCJOJQJ^JaJ#hqkLhqkLCJOJQJ\^JaJ hqkLhqkLhqkLhqkL6CJOJQJ^JhqkL6CJOJQJ^JhqkLhqkL6CJOJQJ^JhqkLhqkLCJOJQJ^J V6d$$H40$a$gdqkL$$ & F^`a$gdyhD$a$gdqkL$$ & F^`a$gdqkL$$ & Fdh^`a$gdqkL $dha$gdqkL 2t.v"vݺݔq_qM< h?83h>CJOJQJ^JaJ#h?83h>5CJOJQJ^JaJ#hqkLhj.CJOJQJ\^JaJ&hj.hj.6CJOJQJ\^JaJhj.CJOJQJ\^JaJhqkLCJOJQJ\^JaJ,hqkLhqkL56CJOJQJ\]^JaJ&hqkL56CJOJQJ\]^JaJhoCJOJQJ\^JaJ#hqkLhqkLCJOJQJ\^JaJ hqkLhqkLCJOJQJ^JaJ " !|"2#*$X%Z%47=>>8AD$ & FV^`Va$gdj.$$ & Fx^a$gd>m$xgdj.gd>$a$gdj.$a$gd> $$^a$gdj. $$^a$gdqkLv !z""2##($*$x%44565555578:<<R>>޾ުޕޕkW'hP4h>0J&6CJOJQJ^JaJ-jh?83h>0J%CJOJQJU^JaJ$h?83h>0J%CJOJQJ^JaJ)jh?83h>CJOJQJU^JaJU#h?83hj.6CJOJQJ^JaJ#h?83h>6CJOJQJ^JaJh?83CJOJQJ^JaJ h?83h>CJOJQJ^JaJ h?83hj.CJOJQJ^JaJ Danych Osobowych przetwarzanych w Urzdzie Gminy w Sicienku, ul. Mrotecka 9, 86-014 Sicienko jest Wjt Gminy Sicienko. Pod adresem poczty elektronicznej  HYPERLINK "mailto:gmina@sicienko.pl" gmina@sicienko.pl lub pisemnie pod adresem Urzdu Gminy w Sicienku, ul. Mrotecka 9, 86-014 Sicienko mo|na skontaktowa si z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, ktrym wyznaczony zostaB Arnold Paszta. Udostpnione przeze mnie dane osobowe bd przetwarzane w celu demonta|u, pakowania i unieszkodliwiania wyrobw zawierajcych azbest z obiektw budowlanych na terenie Gminy Sicienko na podstawie mojej zgody oraz w celu wypeBnienia obowizku prawnego ci|cego na Wjcie Gminy Sicienko - art. 6 ust. 1 lit. a i lit. c Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - oglne rozporzdzenie o ochronie danych RODO (Dz. Urz. UE. L 119 s.1) oraz na podstawie ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. prawo ochrony [rodowiska (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 799 ze zm.). Odbiorcami danych bd tylko podmioty uprawnione do dostpu do danych na podstawie powszechnie obowizujcych przepisw prawa. Udostpnione przeze mnie dane osobowe nie bd przekazywane do paDstwa trzeciego lub organizacji midzynarodowej. Dane osobowe bd przechowywane przez okres okre[lony w rozporzdzeniu Prezesa Rady Ministrw z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu dziaBania archiww (Dz. U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67). Mam prawo dostpu do swoich danych, ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. Prawo do usunicia swoich danych przysBuguje w sytuacji, gdy wcze[niej wyra|ona zgoda na przetwarzanie danych zostanie przez Pani/Pana cofnita, a przepisy ustawy szczeglnej zezwalaj na trwaBe usunicie danych. W przypadku realizacji zadaD publicznych i innych obowizkw wynikajcych z przepisw prawa podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i ich niepodanie mo|e skutkowa niemo|liwo[ci zaBatwienia sprawy. W przypadku podania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody w ka|dej chwili przysBuguje mi prawo do cofnicia zgody na przetwarzanie danych osobowych, ale cofnicie zgody nie wpBywa na zgodno[ z prawem przetwarzania, ktrego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem. Udostpnione przeze mnie dane osobowe nie bd podlegaBy profilowaniu. Mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, ktrym Prezes jest Urzdu Ochrony Danych Osobowych. & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (Podpis skBadajcego o[wiadczenie ZaBczniki: Informacja o wyrobach zawierajcych azbest; Ocena stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest; Kserokopia pozwolenia na roboty budowlane/kserokopia zgBoszenia robt niewymagajcych pozwolenia budowlanego; Dokument potwierdzajcy tytuB prawny do dysponowania nieruchomo[ci lub prawo do dysponowania nieruchomo[ci w odpowiednim zakresie.      Urzd Gminy w Sicienku ul. Mrotecka 9, 86-014 Sicienko Referat Gospodarki Komunalnej, Ochrony Zrodowiska i Rolnictwa tel. 52 55 41237  >>II(JnJ~JK:KKVKKKJLLLL&M*MǵǣsaQDQDQ7DhqkL5CJOJQJ^JhyhD5CJOJQJ^JhqkLhqkL5CJOJQJ^J"hqkLhqkL5>*CJOJQJ^JhqkL5>*CJOJQJ^Jhq[CJOJQJ\^JaJ#hqkLhqkLCJOJQJ\^JaJ#h?83hqkLCJOJQJ\^JaJ#h?83hj.6CJOJQJ^JaJ#h?83h>6CJOJQJ^JaJ h?83h>CJOJQJ^JaJ*hP4h>0J&6CJOJQJ]^JaJDGzHJIIKVKKNL*M>NBNFNHNLNgd10gdyhD & F^`gdyhD$ & F^`a$gdyhD$ & F^`a$gdqkL$a$gdqkL $$^a$gd>$$x^a$gd>m$$$ & Fx^a$gd>m$*M>N@NBNDNHNJNNNPNTNVNZNTOZOdOfOlOnOpOrOtOvOxOzO|OŮii]VRh hzjh10hzjCJOJQJ^J,h'.lhdCJOJQJ^JmHnHsHtH,h'.lhF\CJOJQJ^JmHnHsHtH,h'.lhKCJOJQJ^JmHnHsHtH,h'.lhzjCJOJQJ^JmHnHsHtHh Nljh NlUhyhDhKCJOJQJ^JhyhDhyhDCJOJQJ^J hyhDhyhDCJOJQJ^JaJLNNNRNTNXNZN\N^NNnOpOrO$$&`#$/Ifa$gdF\$&`#$/Ifgd3$$&`#$/Ifa$gd3gd10 rOtOvOxOzO|Oidbb]gdyhDgdzjkd$$IfF4Fu(" q 6`03f,)    4 Faf4yt321h:p`. A!"#n$% $$If!vh5" 55q #v" #v#vq :V F4 6`03f,),5" 55q 44 Ff4yt3^' 00H2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D WcNormalnyCJ_HaJmHsHtHX`X ` NagBwek 1$$@&a$5OJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy D D 10NagBwek  p# mHsHtH:/: 10 NagBwek ZnakCJaJ@ `@ 100Stopka  p# mHsHtH6/!6 100 Stopka ZnakCJaJN 2N 10 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/AL 10Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJRB`RR KTekst podstawowy$a$aJmHsHtHF/aF KTekst podstawowy ZnakCJVP rV `Tekst podstawowy 2 dx mHsHtHN/N `Tekst podstawowy 2 ZnakCJaJF/F `NagBwek 1 Znak5CJOJQJXQ X `Tekst podstawowy 3xCJaJmHsHtHN/N `Tekst podstawowy 3 ZnakCJaJlR l `Tekst podstawowy wcity 2dx^ mHsHtH\/\ `Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJaJPP `Tekst przypisu dolnegoCJaJNN `Tekst przypisu dolnego ZnakT+T !`Tekst przypisu koDcowego CJaJRR `Tekst przypisu koDcowego ZnakP& !P `OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* 1T `OdwoBanie przypisu koDcowegoH*D@BD qkL Akapit z list $^m$8U`Q8 >0 HiperBcze >*B*ph6X`a6 >@ Uwydatnienie6]PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  Z  v>*M|O(* DLNrO|O)+,X8@0(  B S  ?  y|AACCDDFGIJLMT]hz4~ K yb@AACCDDFGIJLMSS  8 9 9 : : J WEF>?@+Gc OQ x82zd ""0.&1rf;d&uHeR"rdSøUKg|[[gX9Hori kz_: h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH ^`hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`hH) ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. hh^h`hH)hh^h`OJQJo(hHhh^h`OJQJo(hHh^`CJo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. hh^h`hH)^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L."rdSd "'o KgOQ 0'o zouHo.o;oeRo9HooOQ +[[g&1kzwi[n<>o{j5B;54^= [?'-j.10?83P4Fm56>yhD&?LqkLNPXF\^"k_guei'.l NlYw-zj23q[2Yzj`dC kM'E"zIUWc$AK'mKymCI*XoAC@ddddd d d d XX XX @XXXXXXX X"X4UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialUOttawaTimes New Roman5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1Q'Bhg+g/ 83 83!n2433 2QHP?"k_2!xxMariaOMagdalena KluskaH          Oh+'0t  $ 0 < HT\dlMariaONormalMagdalena Kluska7Microsoft Office Word@ِ@ls\@"kz@M. 8՜.+,D՜.+,, hp|  GUS33  Tytu 8@ _PID_HLINKSAlxQmailto:gmina@sicienko.pl  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefijmRoot Entry FPP.l@Data .1Table6;@WordDocument 4ZSummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_MsoDataStore )BP.NP.5BNYTU0BNDA==2 )BP.NP.Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q