ࡱ> Y\Xa7bjbjڥڥ4@R\R\2 8,E8@7B7B7B7B7B7B7$E:<\f7f77F@7@73X6`h{;4",780E85BW=;dW=DX6X6W=l6f7f7E8W= R L:INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJCYCH AZBEST1) 1. Nazwa miejsca/urzdzenia/instalacji, adres2): ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 2. Wykorzystujcy wyroby zawierajce azbest - imi i nazwisko lub nazwa i adres: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 3. Rodzaj zabudowy3): .............................................................................................................. 4. Numer dziaBki ewidencyjnej4): ............................................................................................. 5. Numer obrbu ewidencyjnego4): .......................................................................................... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu5): ...................................................................................................... ................................................................................................................................................ 7. Ilo[ posiadanych wyrobw6): .............................................................................................. 8. StopieD pilno[ci7): ................................................................................................................. 9. Zaznaczenie miejsca wystpowania wyrobw8): a) nazwa i numer dokumentu: ............................................................................................... b) data ostatniej aktualizacji: ................................................................................................. 10. Przewidywany termin usunicia wyrobw: .......................................................................... 11. Ilo[ usunitych wyrobw zawierajcych azbest przekazanych do unieszkodliwienia6): ................................................................................................................................................ data ....................................... . ................................... (podpis) ___________________________ 1) Za wyrb zawierajcy azbest uznaje si ka|dy wyrb zawierajcy wagowo 0,1 % lub wicej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca wystpowania azbestu nale|y uzupeBni w nastpujcym formacie: wojewdztwo, powiat, gmina, miejscowo[, ulica, numer nieruchomo[ci. 3) Nale|y poda rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysBowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Nale|y poda numer dziaBki ewidencyjnej i numer obrbu ewidencyjnego faktycznego miejsca wystpowania azbestu. 5)TXZ <@<@:>(,lp /0:<=XY[ųoo#hMhMCJOJQJ\^JaJh}TCJOJQJ\^JaJhMCJOJQJ\^JaJ&hAhMCJH*OJQJ\^JaJ#hAhMCJOJQJ\^JaJ&hAhM5CJOJQJ\^JaJ&hAhM5CJH*OJQJ^JaJ#hAhM5CJOJQJ^JaJ&Z  d { tlp$ 7$8$H$^`a$gdM$ h7$8$H$^`ha$gdM$7$8$H$^a$gdM$ h7$8$H$^`ha$gdM$7$8$H$a$gdMp^0;<=Y &$7$8$H$^`a$gdM 7$8$H$gdM 7$8$H$gdM 7$8$H$gdM$7$8$H$^a$gdM$ h7$8$H$^`ha$gdM &++T,,--l..0000000011t33 4466666666667777wh( CJOJQJ^JhKCJOJQJ^JhzjCJOJQJ^Jh,|jh,|U#h}ThKCJOJQJ\^JaJhjyCJOJQJ\^JaJh}TCJOJQJ\^JaJU&h}ThMCJH*OJQJ\^JaJ#h}ThMCJOJQJ\^JaJ- Przy okre[laniu rodzaju wyrobu zawierajcego azbest nale|y stosowa nastpujc klasyfikacj: - pByty azbestowo-cementowe pBaskie stosowane w budownictwie, - pByty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i zBcza azbestowo-cementowe, - rury i zBcza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe [rodkami zawierajcymi w swoim skBadzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przdza specjalna, w tym wBkna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - ta[my tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjtkiem wyrobw ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierajcymi azbest przed wej[ciem w |ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobw zawierajcych azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20 z pzn. zm.), po trwaBym zabezpieczeniu przed emisj wBkien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierajcymi azbest przed wej[ciem w |ycie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobw zawierajcych azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20 z pzn. zm.), ale niezabezpieczone trwale przed emisj wBkien azbestu, - inne wyroby zawierajce azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; poda jakie. 6) Ilo[ wyrobw zawierajcych azbest nale|y poda w jednostkach wBa[ciwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7) WedBug "Oceny stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest" okre[lonej w zaBczniku nr 1 do rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobw i warunkw bezpiecznego u|ytkowania i usuwania wyrobw zawierajcych azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osb fizycznych niebdcych przedsibiorcami. Nale|y poda nazw i numer dokumentu oraz dat jego ostatniej aktualizacji, w ktrym zostaBy oznaczone miejsca wystpowania wyrobw zawierajcych azbest, w szczeglno[ci planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urzdzenia zawierajcego azbest, dokumentacji technicznej.      Urzd Gminy w Sicienku ul. Mrotecka 9, 86-014 Sicienko Referat Gospodarki Komunalnej, Ochrony Zrodowiska i Rolnictwa tel. 52 55 41 237 &:''(t()L)))@***$-@/00 466666666gd10$7$8$H$^`a$gdM$77$8$H$^7`a$gdM6666*777$$&`#$/Ifa$gd( $&`#$/Ifgd3$$&`#$/Ifa$gd3777777idbbN$7$8$H$^`a$gdMgdzjkd$$IfF4Fu(" q 6`03f,)    4 Faf4yt377777#h}ThKCJOJQJ\^JaJh,|h hzjh1021h:p}T. A!"#S$n% $$If!vh#v" #v#vq :V F4 6`03f,),5" 55q 44 Ff4yt3%s2 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D WcNormalnyCJ_HaJmHsHtHLL ` NagBwek 1$$@&a$5OJQJaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 88 10NagBwek  p#:/: 10 NagBwek ZnakCJaJ4 @4 10Stopka  p#6/!6 10 Stopka ZnakCJaJF2F 10 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/AL 10Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJFBRF KTekst podstawowy$a$aJF/aF KTekst podstawowy ZnakCJJPrJ `Tekst podstawowy 2 dxN/N `Tekst podstawowy 2 ZnakCJaJF/F `NagBwek 1 Znak5CJOJQJLQL `Tekst podstawowy 3xCJaJN/N `Tekst podstawowy 3 ZnakCJaJ`R` `Tekst podstawowy wcity 2dx^\/\ `Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJaJPP `Tekst przypisu dolnegoCJaJNN `Tekst przypisu dolnego ZnakT+T !`Tekst przypisu koDcowego CJaJRR `Tekst przypisu koDcowego ZnakP& !P `OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* 1T `OdwoBanie przypisu koDcowegoH*DBD qkLAkapit z list $^m$PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ 77p&6778@0(  B S  ?24578:;=>& 124578:;=>1+Gc OQ x82zd ""0.&1rf;d&uHeR"rdSøUKg|[[gX9Hori h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH ^`hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`hH) ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. hh^h`hH)hh^h`OJQJo(hHhh^h`OJQJo(hHh^`CJo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. hh^h`hH)"rdSd " KgOQ zuH.;eR9HoOQ +[[g&1wi[n<>o{j5B;*)( ^,|[?'-10Fm5&?LqkL{[Q}TPX^"k_gueiYwjy-zj232Yzj`'E"0zIWc$AK'm&KyCI*MX24@{{  @ @0@&UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialUOttawaTimes New Roman5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"Q'Q'$gP $P $!S24(( 3QHP?"k_2!xx MariaOMaBgorzata LisewskaD         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlMariaONormalMagorzata Lisewska2Microsoft Office Word@@ۣ^N@{@{P՜.+,0 hp|  GUS$ (  Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZ[^Root Entry F{]Data !1Table)=WordDocument 4@SummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PMsoDataStorem{`h{V4N3NCEG3UFL==2m{`h{Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q